Die Unfälle, die heutzutage passieren, können jederzeit jeden von uns treffen. Wieso?
- Unfälle resultieren aus Fehlern
- Anfänger machen Anfängerfehler
- Experten machen Expertenfehler
- Niemand kann vorhersagen, wann ein Fehler gemacht wird
Das Problem
Einen Fehler zu suchen heißt (zu oft), einen Schuldigen zu finden. Fehler, die keine schwerwiegenden Folgen haben, werden deshalb häufig verdrängt und ihr Lernpotential verschwendet.
Das Reason-Modell der Fehlerkette
Stellt man sich jede Ebene, die zur Flugsicherheit beträgt - Technik, Wetter(vorhersage), Vereinsmitglieder und nicht zuletzt den Piloten - als Sicherheitsnetze vor, so ist jeder Fehler ein Loch in diesen Sicherheitsnetzen.
Liegen alle diese Löcher einmal übereinander, so passiert ein Unfall. Wir sehen die Löcher aber nur, wenn ein Unfall passiert, wenn es also zu spät ist.
Die Lösung
Der aktive Umgang mit Fehlern und ihre Betrachtung als Chance für Verbesserungen zeigt die Löcher in den Sicherheitsnetzen auf, bevor ein Unfall passiert. Proaktive Flugsicherheit heißt also Lernen aus Fehlern statt aus Unfällen.
Damit man aus Fehlern lernen kann, müssen sie offen angesprochen werden. Doch wie verträgt sich das mit einer Vereins- und Sicherheitskultur, in der Fehler bestraft werden?
Aus PuMist wird LauF
Glaubt man, dass mit genügend Druck Fehler eliminiert werden können, dann kann man jeden Fehler bestrafen. Dieses System nennen wir PuMist - Punish Mistakes.
Nehmen wir Fehler aber als menschlich an, so müssen wir eine Kultur schaffen, in der man über Fehler sprechen kann und damit ein Lernen aus Fehlern erlauben - LauF. Damit machen wir die Löcher in den Käsescheiben unserer Flugsicherheit sichtbar und können sie gezielt stopfen.
Kommunikation als Schlüssel zur Flugsicherheit
Die Kommunikation über Fehler, eigene oder fremde, ist stets kritisch, denn Kommunikation hat immer mehrere Ebenen.
Eines der bekanntesten Modelle ist das von Schulz von Thun, das vier Ebenen unterscheidet:
- Die Sachebene
- Die Aufforderungs- oder Appellebene
- Die Beziehungsebene
- Die Selbstoffenbarungsebene
Je nachdem, auf «welchem Ohr» man gerade hört, kann eine Nachricht ganz unterschiedlich ankommen. Damit ein sachdienlicher Hinweis nicht als Angriff verstanden wird, ist Training in der Kommunikation erforderlich. Dieses Training bieten die FLYTOP-Kurse.